ウェブ問診票

問診票フォーム

初診の方には問診票のご記入をお願いしております。来院前に問診票フォームより送信いただけますと診療開始までの時間短縮にもつながりますので是非ご活用ください。
なお、治療と予防プログラムを立案する上で皆様の生活状況をお伺いしており、*は入力必須項目となっています。ご理解とご協力を頂きますようよろしくお願い申し上げます。

項目を記入して最後に送信ボタンを押してください。*は入力必須項目です。

お名前*
フリガナ*
性別*

生年月日*
年齢*
未婚既婚
お子さんの人数

郵便番号を入れると住所が自動入力されます。

郵便番号*-
ご住所*

メールアドレス*

電話番号1*
電話番号2

ご勤務先
職業

当医院では、あなたに安心・納得して治療やメインテナンスを受けていただくために、治療を開始する前にじっくりとお話を聞いてから、当院の診療内容や治療計画についてご説明しています。
患者さん一人ひとりのご要望にお応えするためにも、次のご質問に対してできるだけ本音でご回答ください。


当院に来院された理由*
メインテナンス希望気になるところがある
(具体的にご記入ください:
来院のきっかけ*(複数回答可)
知人の紹介家族の紹介インターネット(当院ホームページ)をみてインターネット(当院ホームページ以外のサイト)をみて家が近いから職場が近いからその他
(ご家族や知人で来院している方は氏名を、歯科医院からの紹介の方は歯科医院名をご記入ください:
これまでにあるいは現在罹っている病気はありますか*(複数回答可)
なし糖尿病高血圧症心臓病脳血管系腎臓病肝臓病リウマチ蓄膿症ぜんそく骨粗しょう症
(アレルギー:
(その他具体的に:
下記に当てはまることはありますか。また以前ありましたか?*(複数回答可)
現在、妊娠しているもしくはしている可能性がある心臓のペースメーカーを使用している血液の流れを良くする薬を服用している(例:ワーファリン、バファリンなど)骨粗しょう症の薬を服用または注射している(例:ビスフォスホネート製剤など)薬や食べ物などでアレルギーがある歯の治療時に気分が悪くなったことがある歯を抜いたりした時に、血が止まりにくかったことがある特にない
口のお手入れについて*
・歯みがきは1日()回
・1回の時間は()分くらい
・歯みがき粉はどのくらい使いますか (1cm以下1cm~2cm2cm以上
・歯ブラシの後は口を()回ゆすぐ
・歯ブラシ以外の清掃用品は (フロス歯間ブラシ使っていない
睡眠時間について*
約()時間
現在、たばこは吸っていますか?*
吸うやめたもともと吸わない
以下の質問は、「吸う」または「やめた」と回答した人のみお答えください。
・やめたのは()か月前/()年前
・1日に平均して(10本未満10本以上
・喫煙歴()年間
歯科医院へ来る時に、どのような気持ちになりますか?最も近いものを一つお選びください。*
こわい…痛みや怖さが頭に浮かんで、できれば行きたくない不安…むし歯がないか、毎日の歯みがきで予防できているのか少し不安になる快適…現状をチェックして、きれいにしてもらえるので嬉しい
あなたのこれまでの歯科医院での体験で当てはまるものをすべて選んでください。*(複数回答可)
口の中の現状や、治療内容がよくわからず不安だった検査結果について説明がなくて不安だった自分の意見を聞いてもらえず不満だった先生が勝手に治療を進めている印象があった先生や歯科衛生士からよく叱られた保険外の治療や予防は高価なものをすすめられそうで聞けなかった予約の時間に行っても待たされてイライラした今後のスケジュールを教えてもらえなくて困った何度も通わされるのは、歯科医師の利益のためのような気がしていた特にあてはまるものはない
これまでどのくらい歯科医院へ通い、どのくらい治療した歯がありますか*
●通院頻度
頻繁に通っていた痛い時だけ通っていたメインテナンスを受けていた
●治療箇所
多い方だと思う少ない方だと思うほとんどない
現在のあなた自身のお口の中の健康状態は?*
点/10点満点中
今後お口の中の健康状態を何点にしたいですか?*
点/10点満点中